Kryteria diagnostyczne mutyzmu wybiórczego pod lupą
W obecnie obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) mutyzm wybiórczy został scharakteryzowany za pomocą następujących kryteriów diagnostycznych:
1. Ekspresja i rozumienie języka oceniane wg standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka.
2. Możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.
3. Czas trwania wybiórczego mutyzmu przekracza 4 tygodnie (z wyłączeniem pierwszego miesiąca pobytu w nowej placówce).
4. Nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwoju.
5. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.
Klasyfikacja ICD-10 plasuje mutyzm wybiórczy wśród zaburzeń funkcjonowania społecznego rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym. Jak czytamy w opisie: „Wspólną cechą tej heterogennej grupy zaburzeń są zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w okresie rozwoju. W odróżnieniu od całościowych zaburzeń rozwojowych nie występuje tu konstytucjonalnie uwarunkowana niezdolność do interakcji społecznych ani deficyty w zakresie wszystkich sfer funkcjonowania. W wielu przypadkach podstawową rolę w etiologii odgrywają poważne nieprawidłowości i niedostatki otoczenia społecznego dziecka” (WHO, 2008).
Niektóre z powyższych informacji tracą na aktualności, dlatego niezbędny jest do nich komentarz.
1) Założenie o przyczynach mutyzmu wybiórczego leżących w „nieprawidłowościach i niedostatkach otoczenia społecznego dziecka” zostało już dawno obalone.
Przyczyną mutyzmu wybiórczego jest lęk, który ma podłoże biologiczne i wynika ze specyfiki układu nerwowego, z którym rodzi się dziecko. Jest on w dużej mierze dziedziczny, dlatego członkowie rodzin naszych podopiecznych także często zmagali lub nadal zmagają się z lękiem o różnym natężeniu. Niekiedy opiekunowie zdają sobie z tego sprawę dopiero podczas konsultacji adresowanych do ich dzieci, stwierdzając „Miałem to samo” lub „On jest taki sam jak jego wujek”.
Co prawda, nasza praktyka pokazuje, że rodziny dzieci z mutyzmem selektywnym często mają wiele cech wspólnych. Zazwyczaj są to rodziny zamknięte, bardzo dbające o swoją prywatność, stroniące od częstych kontaktów z osobami spoza własnego grona. Nie można jednak powiedzieć (nie wskazują na to żadne badania), że jakiś specyficzny sposób funkcjonowania tych rodzin wywołuje mutyzm wybiórczy. Owszem, życie w zamknięciu i unikanie kontaktów z innymi osobami może nasilać objawy mutyzmu wybiórczego, ale nie mogą być jego bezpośrednią przyczyną, która tkwi w czynnikach neurologicznych.
Reasumując, przyczyną mutyzmu wybiórczego jest LĘK, co zostało jednoznacznie stwierdzone w najnowszej klasyfikacji DSM 5, w której zaburzenie to zostało ujęte wśród zaburzeń lękowych. Należy się spodziewać, że w ślad za tym wprowadzone zostaną podobne zmiany w klasyfikacji ICD-11, której publikacja planowana jest na rok 2018.
2) Kryterium czasowe mutyzmu wybiórczego wskazuje na co najmniej 4 tygodnie, w ciągu których dziecko doświadczało jego objawów, pod warunkiem, że nie jest to pierwszy miesiąc pobytu w nowym miejscu, przeznaczony na adaptację.
Kryterium to często budzi wątpliwości typu:
- Skoro dziecko milczało nieco krócej lub dłużej niż miesiąc i po tym czasie zaczęło normalnie funkcjonować, to miało mutyzm wybiórczy czy nie?
Praktyka pokazuje, że kryterium czasowe mutyzmu wybiórczego należy traktować z dużą ostrożnością.
Jeżeli dziecko milczało krócej lub dłużej niż miesiąc, a po tym czasie zaczęło prawidłowo funkcjonować w grupie w sposób, który nie budził zaniepokojenia opiekunów, np. przez charakterystyczną wybiórczość, to prawdopodobnie nie miało mutyzmu wybiórczego. Nie oznacza to jednak, że zdarzenie to należy zignorować i rzucić w niepamięć. Może się okazać, że dziecko ma pewne predyspozycje do reagowania milczeniem w sytuacjach trudnych i ujawni się jeszcze w przyszłości, w silniejszej lub słabszej formie.
Mutyzm wybiórczy to zaburzenie, które nie mija samoistnie, dziecko z niego nie wyrośnie, dlatego tak ważna jest czujność opiekunów w obserwowaniu funkcjonowania dziecka. Dziecko milczące zawsze potrzebuje pomocy, niezależnie od tego czy ma mutyzm wybiórczy czy nie. Nadrzędnym celem jest ułatwienie mu funkcjonowania w warunkach, które okazują się zbyt trudne, a nie szybka i arbitralna diagnoza.
Pamiętajmy, że w przebiegu leczenia mutyzmu wybiórczego zdarzają się okresy nasilenia i remisji objawów. Nawet jeżeli mamy wrażenie, że dziecko samodzielnie „wychodzi” z mutyzmu, to miejmy na uwadze to, że polepszenie jego funkcjonowania może być efektem jedynie tymczasowym. Pomimo takiej poprawy, nie należy rezygnować z podjęcia lub kontynuacji współpracy ze specjalistą.
- Co jeśli dziecko nie milczało zupełnie, bo mówiło z jedną koleżanką?
Obraz mutyzmu wybiórczego nie musi polegać tylko na tym, że dziecko mówi w pewnych sytuacjach adekwatnie do swojego rozwoju, a w innych milczy. Milczenie może przybierać różny obraz. Dzieci mogą nie mówić z niektórymi osobami, w niektórych sytuacjach, w niektórych językach (o ile dziecko posługuje się więcej niż jednym). Często bardzo trudno jest zgłębić te zależności, co więcej mogą się one zmieniać pod wpływem różnych czynników, np. terapii, pojedynczych wydarzeń i doświadczeń, czy rozwoju społecznego. Oto przykład:
„Dzieci i dorośli z mutyzmem nie wybierają intencjonalnie tych, wobec których milczą. Mają raczej instynktowne "zasady" na temat tego, z kim mogą rozmawiać, które mogą obowiązywać przez lata a nawet dekady. Te "zasady" mogą się czasem rozszerzać, przez co niektórzy młodzi ludzie w końcu milczą we wszystkich sytuacjach. Ich system "zasad" stopniowo obejmuje coraz więcej sytuacji i osób, w wyniku czego nie mogą zdobyć się na mówienie gdziekolwiek lub z kimkolwiek. Osobiście miałem pięć różnych rodzajów "zasad" mówienia (które pewnie rozpozna każdy, kto cierpi na to zaburzenie): w stosunku do niektórych osób czułem się zmuszony milczeć (to było instynktowne) zawsze, gdy ich napotykałem; ci, którzy nigdy mnie nie słyszeli, nie usłyszeliby mnie także w przyszłości, nawet jeśli znałem ich od lat; z kilkoma wyjątkami, osoby związane z tymi, wobec których milczałem, także nie usłyszałyby mojego głosu; ci, którzy nie wiedzieli o moim milczeniu w innych sytuacjach, nigdy by się nie dowiedzieli, że milczę; i ci którzy znali mnie jako milczącego nie mogli odkryć, że umiałem mówić w innych okolicznościach. Nade wszystko, warto zdać sobie sprawę z tego, że mutyzm wybiórczy na pewno nie jest prosty i na pewno nie łatwo się z niego uwolnić. Może stać się piekielną pułapką!".
Poza tym, pamiętajmy, że mutyzm wybiórczy to nie tylko milczenie!
Mutyzm wybiórczy to przede wszystkim WYBIÓRCZOŚĆ w różnych zachowaniach, m. in. takich jak:
- mowa,
- jedzenie i picie,
- korzystanie z toalety,
- nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami i dorosłymi,
- proszenie o pomoc,
- sygnalizowanie potrzeb i problemów,
- radzenie sobie w sytuacjach mniej komfortowych (np. wizyta u lekarza, przebieranie przed lekcją WF),
- tiki, mające na celu obniżenie napięcia,
- wycofanie z aktywności w grupie, a nawet indywidualnej (dziecko stoi jak zamrożone),
- przywiązanie do schematu, który obniża lęk i daje poczucie bezpieczeństwa,
- trudności z integracją sensoryczną.
Dlatego w przypadku opisywanego zaburzenia należy zwracać szczególną uwagę na WYBIÓRCZOŚĆ ZACHOWANIA, a nie tylko milczenie, które może okazać się tylko jednym z wielu powiązanych ze sobą objawów.
- Co w przypadku dzieci dwujęzycznych?
W szczególnej sytuacji znajdują się dzieci dwujęzyczne, dzieci imigrantów. Ich predyspozycje lękowe są bardzo często silniej wzmacniane przez nowe otoczenie kulturowe, inny język, a także fizyczną odmienność od rówieśników. W ich przypadku kryterium czasowe mutyzmu wybiórczego jest wydłużone do 6 miesięcy.
Opracowała: Katarzyna Grąbczewska-Różycka
Niniejszy artykuł jest chroniony prawami autorskimi przez Poradnię Terapii Mutyzmu „Mówię!”. Wszelkie prawa zastrzeżone.