Czym jest komunikacja? To pytanie stawiamy sobie wszyscy. Bardzo często nasze myślenie o tym pojęciu zaczynamy automatycznie odnosić do obszaru mowy, jako najbardziej złożonej formy aktywności człowieka. Jest ona rzeczywiście umiejętnością bardzo specyficzną, charakterystyczną tylko dla naszego gatunku. Czy rzeczywiście wypełnia ona wszystkie aspekty porozumiewania się? Na pewno nie. W codziennych sytuacjach jednak prawidłowo rozwijająca się i nie ograniczona mowa dziecka ma dla rodzica ogromne znaczenie. Jako dorośli poprzez to narzędzie możemy właściwie określić potrzeby swojego dziecka, nauczyć się rozpoznawać jego indywidualne preferencje, poznać jak przeżywa różne zdarzenia, sytuacje, jaki ma obraz nas samych i innych osób. Dzięki mowie możemy dowiedzieć się jak wygląda jego świat, jak się rozwija poznawczo, społecznie, emocjonalnie. Dziecko, które pokazuje nieprawidłowości w tym zakresie, budzi wyraźny niepokój dorosłego. Tracimy pewność jako rodzice, że poradzi sobie w kolejnych wyzwaniach życiowych. Szczególnie trudne jest do zrozumienia, jeśli dziecko w wybranych sytuacjach ogranicza kontakt werbalny, a w innych swobodnie się mową posługuje. To właśnie jedna z sytuacji obrazująca szeroki aspekt umiejętności porozumiewania się. Dziecko ma możliwość mówienia, a jednak tego nie robi. Rodzi się natychmiast pytanie, dlaczego tak się dzieje? Jaki czynnik powoduje tak skrajne zachowanie? Czy wynika to z problemu psychicznego dziecka, czy też z cech sytuacji, w jakiej ogranicza komunikację. Co się zmienia między domem, a przedszkolem, szkołą? Można by ująć to pytanie jeszcze inaczej, jakie cechy sytuacji, miejsca, gdzie blokuje ono kontakt werbalny uwalniają, wzmacniają czy odsłaniają problem emocjonalny dziecka?
Jeśli podejmiemy próbę analizy funkcji komunikacji, jakie spełnia ona w naszym życiu w kontakcie z drugą osobą, okaże się, że ma ona wiele zadań. Jest źródłem zaspakajania wielu potrzeb człowieka i tych podstawowych i tych bardziej złożonych. Jest to specyficzne narzędzie, które powinno nam służyć do dawania sygnału, że jesteśmy głodni, zmęczeni, zziębnięci, ale też, że potrzebujemy pomocy drugiej osoby, jej wsparcia, sygnału, że potrzebujemy bliskości innych. Komunikacja jest potrzebna, aby wyrazić swoje uczucia, sądy, niepokoje, podzielić się sukcesem, pomysłem, uzyskać aprobatę innych osób, a co za tym idzie odnaleźć swoje miejsce w grupie. Dzieci z mutyzmem to robią, ale na własnych zasadach i warunkach, w określonych okolicznościach i sytuacjach. Mają dużą trudność realizować potrzebę komunikacji w grupie. Celowo użyłam tak sformułowanego zdania. W zewnętrznym obrazie ich zachowania trudno zauważyć od razu tę potrzebę, ale ona jest wbrew pozorom jest bardzo nasilona. Ponieważ dziecko ma trudność z jej realizacją, doświadcza wyraźnej frustracji. Pojawiają się sygnały często subtelne, na poziomie fizjologicznym: nadmierne napięcie mięśni, przyspieszone tętno, rozregulowany oddech. Dziecko ma świadomość, że ta potrzeba pomaga mu stać się istotą społeczną, żyjącą pośród innych osób, a jednak nie może jej zaspokoić. Jednym słowem komunikacja ma wiele poziomów o różnym stopniu złożoności, od poziomu fizycznego kontaktu do złożonych zachowań społecznych, co jest wyraźnie ograniczone u osób z mutyzmem wybiórczym.
Czy procesy przetwarzania informacji sensorycznej mogą mieć wpływ na zakłócenia komunikacji występujące u dzieci? A jeśli tak, to w jakich jej aspektach?
Teoria Integracji Sensorycznej, którą stworzyła w latach 70-tych Jean Ayres rzuca światło na warunki, w jakich dzieci rozwijają swoje umiejętności. Koncepcje zawarte w tej metodzie odnoszą się do charakterystycznych sekwencji rozwoju sensomotorycznego, na bazie którego dziecko rozbudowuje dalsze swoje aktywności.
Co się dzieje, jak dziecko odbiera informacje sensoryczne z otoczenia?
Czy są i jakie zewnętrzne cechy sytuacji, które mogą uruchomić i wzmocnić nieadekwatne reakcje dziecka?
Nasz mózg jest tak skonstruowany, że rejestruje każde wrażenie. Za to odpowiedzialne są procesy rejestracji wrażeń przez receptory poszczególnych systemów sensorycznych, ( May-Benson, 2014).Odbierany bodziec może zwrócić naszą uwagę lub zatrzymać naszą aktywność.Reakcje są zależne od typu informacji: neutralne informacje ignorujemy, pozytywne wzmacniamy, a negatywnych zwykle unikamy. Zakłócenia procesów rejestracji mogą być związane znadmierną, osłabioną lub zmienną reakcją na bodźce. Dziecko może mieć poczucie nadmiaru bodźców, a może nie zauważać ważnych informacji lub prezentować niestabilny obraz swoich reakcji. Procesy rejestracji są uzależnione od aktualnej gotowości systemu nerwowego do reakcji, jak i od wcześniejszych doświadczeń. Są dni, kiedy łatwiej zauważamy znaczące bodźce, kiedy szybciej zareagujemy na nowy sygnał z otoczenia, a są dni kiedy przyjdzie nam to trudniej. Jeśli mamy więcej doświadczeń z daną sytuacją nasza reakcja na to, co się dzieje wokół nas jest precyzyjniejsza, bardziej trafna. Wpływa na to też funkcjonowanie poznawcze dziecka. Te dzieci, które mają wysoki intelekt, maja skłonność do nadinterpretacji sytuacji, przypisywania nadmiernego znaczenia poszczególnym wrażeniom, za szybko przewidują kolejne warianty wydarzeń, które nie zawsze mogą realnie się przydarzyć. Wykorzystujemy, to co wcześniej przeżyliśmy do nadania znaczenia kolejnym bodźcom. Dzięki temu, po zbyt wygórowanej reakcji na silny bodziec eksponowany po raz pierwszy np. głośne klaśnięcie blisko twarzy przy drugim powtórzeniu możemy zmieniać poziom reakcji, bardziej ja regulować. Dzieci z mutyzmem wybiórczym prezentują często skrajne reakcje na sytuację, szczególnie trudno im wyregulować swoją odpowiedź emocjonalną.
Zwykle bodźce powinny wywoływać reakcję adaptacyjną. Co to jest reakcja adaptacyjna? To na przykład właściwe skorygowanie pozycji ciała do danej aktywności, to też właściwa uwaga na danym zadaniu czy też adekwatna reakcja emocjonalna do sytuacji, właściwy kontakt wzrokowy, adekwatna odpowiedź na pytanie ( Ayres, 1979). Jeśli system nerwowy funkcjonuje prawidłowo, może efektywnie przystosowywać się do bodźców, które nie są istotne do przetrwania, nie wymagają nieustannego monitorowania intensywności czy częstotliwości. Te wrażenia pomijamy. Jeśli pojawiają się bodźce nowe, nieznane, powinniśmy je zarejestrować i szybko ocenić czy są one nam potrzebne do danej aktywności, jakie mają dla nas znaczenie, czy stanowią np. zagrożenie albo dają nową możliwość działania.
Czy procesy rejestracji bodźców z otoczenia mogą mieć wpływ na jakość komunikacji? Myślę, że tak. Procesy porozumiewania się, kontakt z drugą oprócz motywacji do wchodzenia w relację z inną osobą wymaga między innymi zauważania różnych drobnych zmian w wyrazie twarzy drugiej osoby, postawy ciała, tonu głosu, kontekstu zewnętrznego. Dziecko, kiedy pomija znaczące dla sytuacji informacje może doświadczać dyskomfortu z powodu niejasnego, źle odczytanego komunikatu od drugiej osoby. Może przeżywać frustrację, gdyż stosowane przez niego strategie porozumiewania się są nieefektywne. Nadmiernie reagując na otoczenie może łatwiej źle interpretować sytuację, zachowanie innych. Jeśli do tego dziecko bardzo wysoko funkcjonuje poznawczo, tym częściej może nadinterpretować to, co się wokół niego dzieje. Na przykład ton głosu drugiej osoby, jej mimikę. Jednocześnie sam reagując za słabo lub nadmiernie ogranicza właściwy odbiór własnych intencji i reakcji przez innych.
Oceniając procesy rejestracji możemy tylko powiedzieć, że widzimy bądź nie reakcję orientacyjną na bodziec, a nie, że osoba nie zauważa bodźca. Jest to bardzo często niestety błąd, a problem nierzadko dotyczy dzieci z mutyzmem wybiórczym, których reakcje są mało czytelne. Są to osoby, które zwykle ograniczają zewnętrzną manifestację swoich przeżyć. Bardzo trudno określić po ich zachowaniu jak odbierają dane bodźce z otoczenia. Pod płaszczem pozornej mniejszej reakcji na wrażenia z zewnątrz kryje się często ogromna wrażliwość sensoryczna.
Zaraz po rejestracji bodźca sensorycznego uruchamiane są procesy modulacji, pierwszego etapu przetwarzania informacji odbieranej z zewnątrz. Procesy te można rozumieć jako szczególną procedurę porządkowania odbieranych wrażeń. Jeśli mózg odbiera każde wrażenia to w jaki sposób możemy dać sobie radę z takim natłokiem informacji? To właśnie procesy modulacji pomagają nam oddzielić informacje znaczące od tych, co są tylko tłem. To dzięki ich podstawowym funkcjom wzmacniania i hamowania reakcji na poszczególne wrażenia możemy regulować nasze reakcje na otoczenie, zrobić porządek z odbieranymi bodźcami. Modulacja wejściowych danych sensorycznych dotyczy organizacji odbieranych wrażeń poprzez ich szybką i dokładną ocenę, aby przygotować system nerwowy do działania. Dokonuje się w różnych obszarach systemu nerwowego, głównie w tworze siatkowatym- buduje uwagę i napięcie mięśniowe, układzie limbicznym- wpływa na nasze emocje i pamięć i autonomicznym układzie nerwowym- kontroluje stronę fizyczną naszego funkcjonowania.
W historii teorii integracji sensorycznej pojawiały się różne modele procesów modulacji. Pierwsze z nich to koncepcje liniowe, gdzie istnieje pewne kontinuum reakcji na wrażenia z zewnątrz.
Ciekawe i wiele wnoszące są kolejne modele, już wieloczynnikowe, gdzie indywidualne reakcje traktuje się na przykład jako zależne jednocześnie od progu neurologicznej reakcji na bodziec ( niski-wysoki) i od typu systemu nerwowego ( aktywny-bierny) danej osoby ( Dunn, 1999, 2008). W klasyfikacji zaburzeń sensorycznych SPD z kolei wyróżnione są 3 podtypy zaburzeń modulacji: nadwrażliwy, podwrażliwy, poszukujący (Miller, 2001).
Bardzo inspirujący i obrazujący problemy dziecka z kontrolą reakcji na bodźce zewnętrzne jest model Koomar, gdzie modulacja jest opisywana jako obszar optymalnego pobudzenia dającego przestrzeń dla tolerowania i korzystania z bodźców, obszar między stanami za wysokiej aktywności sterowanej przez układ sympatyczny cun a stanem kierowanym przez układ parasympatyczny. Jest to tzw. „okno tolerancji”, (Koomar, 1990).
Co jest istotą procesów modulacji?
Każda osoba ma różną zdolność efektywnego „skanowania” , sprawdzania, kontrolowania regulowania reakcji na bodźce. Reakcja danej osoby może być różna każdej pory dnia, tygodnia, roku. Wpływają na to różne czynniki medyczne, metaboliczne i alergiczne. System nerwowy każdego z nas dąży do stanu równowagi korzystając między innymi z wrażeń sensorycznych. Próbujemy osiągnąć optymalny poziom pobudzenia. Oznacza on taki poziom aktywności, gdzie osoba prezentuje adekwatne do sytuacji zewnętrznej reakcje adaptacyjne.Wg Ayres właściwa reakcja jest efektywną odpowiedzią na wymagania środowiska. Poprawia organizację zachowania w celu wspierania procesów językowych, poznawczych, uwagi i społecznych interakcji, ( Ayres, 1979).
Procesy modulacji pokazują jaka jest plastyczność naszych reakcji do sytuacji, jak zmieniamy i dostosowujemy poziom pobudzenia kontrolując dopływające bodźce. Zachowania dziecka należy oceniać właśnie w tym kontekście.
Właściwe procesy modulacji pozwalają na reakcje, których stopień i intensywność są odpowiednie do wymagań środowiska. Pozwalają na adekwatne do sytuacji zachowania zbliżania i unikania oraz właściwe emocje. Jak w tym kontekście można spojrzeć na dziecko z mutyzmem wybiórczym ? Problemy w nawiązywaniu komunikacji werbalnej prezentowane przez tą grupę dzieci mimo braku ograniczeń umiejętności używania mowy mogą być w świetle teorii integracji sensorycznej rozumiane jako niewłaściwa reakcja adaptacyjna na daną sytuację. Sugeruje to potrzebę przeanalizowania zachowania konkretnego dziecka z tego typu trudnościami. Warto sprawdzić, czy są jakieś przesłanki ograniczające mechanizmy regulacji reakcji na bodźce z zewnątrz. Z pewnością problemy sensoryczne nie są jedynym i pełnym wytłumaczeniem mutyzmu wybiórczego, ale w wielu przypadkach łącznie z innymi czynnikami emocjonalnymi, psychologicznymi mogą pomóc zrozumieć reakcje dziecka.
Jak wcześniej wspomniałam modulacja sensoryczna jest dopływem informacji wejściowych regulowanych przez typowe mechanizmy hamowania i wzmacniania reakcji. Dotyczą one całego systemu nerwowego, na każdym jego poziomie, też komórkowym, fizjologicznym. To proces, gdzie stopień, intensywność , jakość i rodzaj reakcji jest oceniana w odniesieniu do wymagań środowiska. Proces, dzięki któremu możliwe jest osiąganie i utrzymywanie optymalnego poziomu wykonywania czynności rozumianego jako efektywne funkcjonowanie.
Dobra modulacja to:
„Być w oknie tak centralnie jak tylko to jest możliwe, gdy okno jest otwarte tak szeroko jak to jest możliwe” ( Stackhause, 2014)
Dążymy do poszerzenia optymalnego zakresu funkcjonowania, tak aby w codziennych sytuacjach być swobodnym , plastycznym, mieć poczucie komfortu a jednocześnie motywację do coraz bardziej złożonych aktywności i interakcji.
Jakie są obszary zaburzeń procesów modulacji? Będzie to przede wszystkim wyjściowy stan pobudzenia, gotowość do wejścia w aktywność, związana z poziomem energetycznym człowieka. Dalej kolejnym obszarem jest poziom pobudzenia występujący na pewnym kontinuum od reakcji wycofania do nadmiernej aktywności. Kolejnym rodzajem problemów modulacyjnych są nieadekwatne procesy autoregulacji, strategie, które w bardziej lub mniej efektywny sposób uruchamia dziecko, aby dostosować się do zewnętrznej sytuacji. Jak samo sobie potrafi pomóc. Ważnym obszarem jest poziom organizacji zachowania, którego miarą jest zdolność do podejmowania celowych, coraz bardziej złożonych aktywności w wymiarze nie tylko poznawczym , ale także społecznym i emocjonalnym. Ocena procesów modulacji wymaga także uwzględnienia obrazu reakcji na poszczególne bodźce sensoryczne typu dotyk, bodziec bólowy, dźwięk, wrażenie wzrokowe, zapach, ruch ciała. To mogą być cechy sytuacji zewnętrznej wpływające na reakcje emocjonalne dziecka. Tu obszarem zaburzeń będzie syndrom obronności sensorycznej. Kolejnym aspektem zaburzeń na tym etapie przetwarzania informacji są zakłócenia uwagi, duża podatność na dystraktory zewnętrzne.
Jak wygląda obserwacja poziomu pobudzenia dziecka?
Obserwacja kliniczna dotyczy zmian w obrębie sygnałów fizjologicznych jak oddechu, rytmu serca, tętna, rozszerzenia źrenic, sygnałów ze skóry- koloru, potliwości, temperatury ciała. Zmiany stanu pobudzenia mogą być zaznaczone też poprzez zmiany tonu głosu, mimiki, specyficznych ruchów ciała, postawy. Można też je ocenić poprzez obserwacje zdolności do wyciszania reakcji na nowy bodziec.
Zaburzenia modulacji mogą być widoczne w zakłóconej organizacji swojego zachowania. Dziecko może mieć trudność w fiksacji wzroku na przedmiocie, osobie, aktywności. Może słabiej podążać za drugą osobą, mieć problem z wchodzeniem w naprzemienną relację z drugą osobą. Często słabiej utrzymuje uwagę na zadaniu, nie radzi sobie z frustracją, ma nadmierną potrzebę kontroli sytuacji wokół siebie. Nie zawsze potrafi zatrzymać daną aktywność. Problemy modulacji mogą powodować zaburzenia rytmu snu i czuwania, zakłócenia łaknienia. Zachowania dzieci z takimi trudnościami są mniej przewidywalne. One same nie potrafią też często przewidzieć swoich reakcji i działań. Trudniej im budować i podtrzymywać działania sekwencyjne. Mogą często pojawiać się problemy z kontrolą własnych emocji i zachowań. Takie dzieci trudniej się wyciszają. Mogą prezentować zachowania autoagresywne i agresywne. Poszukiwanie różnych bodźców może wynikać z potrzeby poprawy organizacji swojego zachowania, aby efektywniej funkcjonować. Poszczególne rodzaje wrażeń sensorycznych mogą być pomocne w procesach autoregulacji. Sygnały przeładowania sensorycznego systemu nerwowego mogą być obserwowane w reakcjach typu „walcz” lub „uciekaj”. Natomiast sygnały podwrażliwego systemu mogą być widoczne w osłabionych i opóźnionych reakcjach motorycznych, ospałym trybie funkcjonowania.
Na zachowanie dziecka, podejmowanie zadań czy komunikowanie się wpływają różne czynniki: emocjonalne, psychiczne i poznawcze, a także i sensoryczne. Wiele opisanych wyżej cech zachowań związanych z zaburzeniami modulacji można obserwować u dzieci z mutyzmem wybiórczym. Bardzo często widoczne są u nich zakłócenia regulacji reakcji już na poziomie fizjologicznym, co widać w kolorze skóry, napięciu mięśni, zakłóconej pracy serca, oddechu. Nie rzadko pokazują trudności w regulacji poziomu pobudzenia, z wyciszaniem się , włączają nadmierną kontrolę emocji. Często ich zachowanie jest niespójne, mniej przewidywalne, zaskakujące. Warto zauważyć, że zwykle są to dzieci niezwykle inteligentne, które mają tendencję do stosowania nasilonych mechanizmów kompensacyjnych. Oznacza to także uruchamianie specyficznych zachowań, nie zawsze łatwych do rozszyfrowania jako sposób poradzenia sobie z problemami modulacyjnymi, np. obronnością sensoryczną. To bardzo często dzieci niezmiernie wrażliwe na dotyk, dźwięki, zapachy. Często drażni ich nadmierne światło, mają ograniczoną tolerancję smaków, wybiórce jedzenie. Same mogą tego typu bodźców sobie dostarczać, ale nie lubią ich odbierać z zewnątrz. Powoduje to wyraźnie nasiloną potrzebę kontroli nad sytuacją. Zamykanie się w sobie, ograniczanie kontaktu i innymi jest jedną z takich procedur kontrolujących to, co jest wokół nas. Często chowają się za schemat zachowania, co daje obu grupom dzieci poczucie bezpieczeństwa. Można zastanawiać się, co jest bezpośrednią przyczyną, iż dziecko odmawia komunikowania się z otoczeniem. I na pewno znajdziemy wiele złożonych czynników. Można jednak nie czekając na wyniki takiej analizy podjąć działania wspomagające dziecko w umiejętnościach regulacji swojego zachowania. Takie możliwości daje terapia integracji sensorycznej. Nie naciśniemy zaczarowanego guzika, aby dziecko zaczęło mówić. Jako terapeuci możemy jednak pomóc mu lepiej radzić sobie z emocjami, stresem, bodźcami płynącymi z otoczenia zewnętrznego. To już bardzo wiele. Może to ułatwić dziecku podjęcie decyzji o wejściu w kontakt werbalny nowej sytuacji, z nową osobą.
Niniejszy artykuł jest chroniony prawami autorskimi przez Poradnię Terapii Mutyzmu „Mówię!”. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Autor: Magdalena Okrzasa, psycholog, terapeuta i nauczyciel metody Integracji Sensorycznej, prezes Fundacji Na Rzecz Rodzin Dzieci z Autyzmem i Innymi Dysfunkcjami OKNO
Literatura:
Ayres, A.J., Sensory Integration and the Child, 1979, Los Angeles, Western Psychological Services
Dunn,W. Living Sensationally:Understanding Your Senses",2007, Jessica Kingsley Publishers
Koomar J., Providing sensory integration therapy as an itinerant therapist. Enviroment: Implications for occupational therapy practice. A sensory integrative approach., 1990,
May-Benson, T. Clinical Assessment of Sensory Integration Difificulties for Adults and Adolescents with Disabilities workshop presented for : Sensational Kids, Kildare, Ireland, 17-18 June 2014
Rockville,MD: Amarican Occupational Therapy Association, Miller L.J., Summer C. Clinical Applications in Sensory Modulation Dysfunction: Assessment and Intervention Considerations, Therapy Skill Builders 247-273,2001, Harcourt Health Science Company
Stackhouse, T. M.,Treating Sensory Modulation Disorders : The STEPSI ©- A Tool for Effective Clinical Reasoning workshop presented for : Sensational Kids, Dublin, 5-6 September 2014